如果说事前预防机制有缺失，当事人能在事故中采取正确的措施，损失也不至于这么惨重。从专家们对事故调查的结果中，让我们看看事故中的一些细小环节的失误：
起钻时泥浆液的密度不够，造成压力失衡。
顶驱没有及时抢接或抢接失败，导致井喷无法控制。
没有及时点火，导致硫化氢飘逸，有毒气体四散，当然这涉及管理体制问题，点燃井口不是基层的工人能决定的。
矿井出事后，井队首先把情况报告给上级——川东钻探公司，而地方政府部门没有及时得到消息，贻误了救援良机。高桥镇的干部周厚轩说：“如果矿井把情况第一时间报告给我们，就会节约很多时间，就有可能挽回一些人的生命。”
以上的简单分析，我们可以得到启示：思想意识上的轻视、疏忽，没有把群众利益当成大事，事前准备和事后抢救中的小节上的疏漏，导致了这场惨剧的发生。每次灾难发生以后，都会有一批人被处理，一些企业被处罚，可是无论如何，我们能唤回那些逝去的生命吗？我们能分担那些伤残者的终身痛苦吗？都不能。我们的管理者只有重视起来，从安全生产的每个细节抓起，我们才能把人身伤亡数字降下来。
美国从1975年到1996年，也发生了208起硫化氢泄漏事故，却没有一个人因此丧生。
美国也是世界上主要产煤国之一，近年来每年煤矿死亡人数只有40名左右，1976年以来，美国一次死亡5人以上的矿难仅有13起，平均两年发生一起。
再看看我们，仅贵州一个省，2003年1-5月煤矿发生死亡事故205起，死亡398人。我们的管理者是不是应更多地研究一下人家的经验，看看我们缺了些什么？
我们的企业一定也会有很多的规章制度，管理者应该认真检查一下是否完善，执行者应自查一下是否执行的到位，不要放过每一个细节。
温家宝总理说：“一个民族在灾难中失去的，必将在民族的进步中获得补偿，关键是要善于总结经验和教训。”
一件没有预料的事件可能引起故障，一个长久被忽视的问题可能导致一次危机。
——H.明茨伯格(加拿大管理学家)2.重复建设问题多多
——政府决策深究细节决策问题在本书第五部分“魔鬼存在于细节之中（决策）”一节中已作了说明，这里专门谈谈政府决策中的细节问题。
实行改革开放以来，我们在工业领域
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